Nom
Prénom
Date de naissance*
Charge de l'enfant*
Lien de filiation*
| Décès | PTIA | |
|---|---|---|
| Besoin à couvrir après l'aléa | ||
| Maintenir le niveau de vie de votre famille | ||
| Assurer le coût des études des enfants | ||
| Revenus du foyer sur 5 an(s) | ||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Revenus professionnels du conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Capital versé au(x) bénéficiaire(s) | ||
| Rente versée au(x) bénéficiaire(s) | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Rente conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
|
Décès: PTIA: |
||
| Déficit total en capitaux à combler |
| Décès | PTIA | |
|---|---|---|
| Besoin à couvrir après l'aléa | ||
| Maintenir le niveau de vie de votre famille | ||
| Assurer le coût des études des enfants | ||
| Revenus du foyer sur 5 an(s) | ||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Revenus professionnels du conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Capital versé au(x) bénéficiaire(s) | ||
| Rente versée au(x) bénéficiaire(s) | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Rente conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
|
Décès: PTIA: |
||
| Déficit total en capitaux à combler |
| Indemnités journalières | Régime obligatoire | Dont régime obligatoire | Dont convention collective | Dont contrat entreprise | Perte de revenus |
|---|
| Indemnités mensuelles | Régime obligatoire | Dont régime obligatoire | Dont convention collective | Dont contrat entreprise | Perte de revenus |
|---|
| - | ||
|
Décès: PTIA: |
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|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
| - | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
| Année | Revenu annuel net |
|---|---|
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € |
| Année | Revenu annuel net de votre conjoint |
|---|---|
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € | |
| € |
| Besoin supplémentaire en capital |
| Besoin supplémentaire en capital |
| Besoin en revenus | Décès ¤/mois | PTIA ¤/mois |
|---|---|---|
| Maintenir le niveau du revenu du conjoint | ||
| Assurer le coût des études (par enfant) | ||
| TOTAL |
| Revenus de remplacement mensuels | Décès ¤/mois | PTIA ¤/mois |
|---|---|---|
| Rente conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
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|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Besoin à couvrir après l'aléa | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Déficit de revenus mensuels | Décès ¤/mois | PTIA ¤/mois |
|---|---|---|
| Déficit de rente conjoint | ||
| Déficit de rente éducation | ||
| TOTAL |
| Besoin en revenus | Décès ¤/mois | PTIA ¤/mois |
|---|---|---|
| Maintenir le niveau du revenu du conjoint | ||
| Assurer le coût des études (par enfant) | ||
| TOTAL |
| Revenus de remplacement mensuels | Décès ¤/mois | PTIA ¤/mois |
|---|---|---|
| Rente conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Besoin à couvrir après l'aléa | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Déficit de revenus mensuels | Décès ¤/mois | PTIA ¤/mois |
|---|---|---|
| Déficit de rente conjoint | ||
| Déficit de rente éducation | ||
| TOTAL |